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Tendinite inserzionale calcifica del muscolo stiloioideo (sindrome di W.Eagle) e deficit di supporto occlusale posteriore
Scritto da Giorgio Chiogna e Paola Mancia   
Indice
Tendinite inserzionale calcifica del muscolo stiloioideo (sindrome di W.Eagle) e deficit di supporto occlusale posteriore
Introduzione
Metodo
Conclusioni
Conclusioni2
Bibliografia
Bibliografia2 e Commenti
Tutte le pagine

L’allungamento inserzionale calcifico e sintomatico del processo stiloioideo è un’importante causa di dolore cronico del distretto facciale molto spesso non  diagnosticato. Non deve essere confuso con la sindrome di Eagle con cui condivide la sintomatologia: disfagica, odynophagia, sensazione di corpo estraneo nella faringe, dolore riferito lungo il decorso delle arterie carotidee, tinnito, vertigini e cefalea ma non condivide nemmeno la patogenesi  nè l’indicazione terapeutica chirurgica nel primo caso,occlusale nel secondo.
Lo scopo di questo studio è quello di analizzare la relazione esistente tra  la calcificazione del processo stiloideo, l’inversione del piano occlusale e la mancanza di supporto dentale nei settori posteriori in pazienti affetti da sintomatologia algica tipo sindrome di Eagle accompagnati  da artrosi della articolazione-temporo-mandibolare (ATM).
L’inversione dell’inclinazione distale /mesiale del piano occlusale (OP) e l’assenza dei  denti dei settori posteriori sembrano essere i fattori in grado di portare a un sovraccarico funzionale del muscolo stiloiodeo e la conseguente tendinite inserzionale calcifica del legamento stiloioideo. La risoluzione della sintomatologia è stata ottenuta con la regolarizzazione del piano occlusale e l’aumento del supporto dentale posteriore.

La sindrome di Eagle viene descritta in letteratura come: allungamento sintomatico del processo stiloideo unita alla calcificazione del legamento stiloioideo1.
Questa definizione è stata data da Watt W.Eagle che per primo descrisse questa condizione patologica nel 1937. L’autore ha descritto due differenti manifestazioni cliniche correlate con la stessa patologia2.
La prima era caratterizzata da dolore nella zona faringea che si irradiava raggiungendo l’orecchio medio e la regione mastoidea; questa era associata a disfagia originata in seguito alla posizione assunta dal processo stiloideo in rapporto alla faringe. I pazienti analizzati erano stati sottoposti a tonsillectomia che esitava  nella presenza di cicatrici nella fossa tonsillare. Eagle credeva che le fibre del nervo glossofaringeo fossero imbrigliate nelle cicatrici.
La seconda forma 3-4 è stata definita da Eagle come sindrome dell’arteria carotide esterna, egli ipotizzò che l’allungamento del processo stiloideo depiazzasse l’arteria carotide esterna lateralmente con  la conseguente compressione delle fibre del V,VII, IX e del X nervo cranico confluenti nel nucleo spinale del nervo trigemino.
Questo spiegava la sintomatologia algica della zona del collo e il dolore facciale atipico.
Detta sintomatologia che fu notata nei pazienti sottoposti a tonsillectomia venne interpretata da W.Eagle come espressione della capacità di calcificare dei residui della cartilagine di Reichart per stimoli traumatici.




Introduzione

I casi da noi considerati presentano un allungamento calcifico del tendine di inserzione dello stilo iodeo di ridotta sezione (meno di 3 mm) che collega la base del cranio al corno laterale dello iode in pazienti non tonsilectomizzati.
Manifestazione clinica  Questa sindrome si manifesta maggiormente in pazienti di età superiore ai 30anni5 ed è più comune nel sesso femmine. Circa il 4% della popolazione presenta un allungamento del processo stiloideo (ESP) e la calcificazione del legamento stiloioideo, ciononostante solo una piccola percentuale di questo gruppo ( 4%-10%) presenta una sintomatologia correlata7. I sintomi possono includere sensazione di un corpo estraneo nella faringe (55%), disfagia (80%), dolore durante il movimento di estensione della lingua, cefalea, dolore irradiato lungo il decorso dell’arteria carotide esterna, dolore nel movimento di rotazione del collo, dolore facciale, vertigini, tinnito, sincope 8-5-6-9, disfonia ed ipersalivazione 10-11. Eccezionalmente è stato riportato un caso in cui il maggior sintomo era un importante click mandibolare durante il movimento 12. Per identificare l’eventuale allungamento del processo stiloideo a livello radiografico  sono necessarie l’ortopanoramica delle arcate dentarie ed la teleradiografia in latero-laterale del cranio, una radiografia in antero-posteriore del cranio può essere utile per determinare una eventuale deviazione laterale del processo stiloideo. La TC della testa e del collo possono essere utili per ottenere informazioni sui rapporti tra il processo stiloideo e i tessuti molli circostanti sul piano assiale13. La lunghezza del processo stiloideo è approssimativamente di 2,5 cm 14 e si considera un allungamento del processo quando questo supera i 3 cm di lunghezza6; l’analisi di 241 dissezioni ha dimostrato una lunghezza  media di 3,1cm con un range di valori compreso tra 1,4 cm e 5,8 cm15.
La  mineralizzazione del processo stiloioideo può avvenire in diversi modi, una classificazione descrive tre principali manifestazioni a livello radiografico8:

Tipo I: processo stiloideo allungato senza alcuna interruzione
Tipo II: il processo stiloideo appare unito al legamento stiloioideo da una singola pseudoarticolazione
Tipo III: si evidenzia un segmento interrotto di legamento calcificato che sembra essere formato da multiple pseudoarticolazioni

Materiali e metodi

Abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di 221 pazienti tra l’aprile del 2004 e il marzo 2006 con problemi algico-disfunzionali dell’articolazione temporo-mandibolare, giunti all’osservazione nell’ambulatorio di gnatologia della casa di cura Don Gnocchi centro Santa Maria della Pace in Roma. Tutti i pazienti hanno rilasciato il consenso informato per le procedure mediche. La diagnosi di sindrome di Eagle è stata fatta in seguito alla palpazione del legamento stiloioideo e risultati positivi in seguito derivati dalle indagini radiografiche. Dei pazienti presi in esame sono stati analizzati dati provenienti da teleradiogrfie in laterale  ed in antero-posteriore del cranio.
La palpazione manuale del processo stiloideo nella fossa è indicativo di un processo allungato in quanto un processo di lunghezza normale non è palpabile , inoltre la palpazione della punta dello stiloide può esacerbare sintomi preesistenti8 .
La sintomatologia dei pazienti è stata analizzata usando i criteri dettati dall’”Oral Facial Pain Institute” della Tuft Ubiversity di Boston e attraverso l’utilizzo della “VAS” Visual Analogue Scale of  Pain 16-17.
In 109 (42,32%) dei 221 pazienti analizzati è stato  trovato un significante allungamento del processo stiloideo (> 3cm) (tabella n.1), di cui 18(16,5%) di questi sul lato destro, 18 (16,5%) sul lato sinistro(tabellan.2) e i restanti 73 (66,8%) presentavano un allungamento della struttura bilateralmente.
Successivamente è stata analizzata la mancanza di supporto posteriore dentale  (LPS-assenza o perdita di uno o tutti i molari non considerando il dente del giudizio) riscontrata in 62 (28,05%) dei 221 pazienti inseriti nello studio(tabella n.3), 48 (21,72%) dei pazienti con perdita di supporto posteriore avevano un allungamento del processo stiloideo e una calcificazione del legamento stiloioideo (tabella n.4) .
Successivamente è stata analizzata la relazione tra la variazione del piano occlusale e ESP; 32(14,03%) dei 221 pazienti avevano una errata inclinazione del piano occlusale (IOP), tra di questi 26 (11,76% dei 221) avevano anche un processo stiloideo allungato ed una calcificazione del  legamento stiloioideo (tabella n.5). La sintomatologia è stata risolta migliorando l’orientamento del piano occlusale e aumentando il supporto dentale posteriore(80% di successo)


In allegato le tabelle e i grafici dello studio




Conclusioni

Il processo stiloideo, il legamento stiloioideo , il piccolo corno e il corpo dell’osso ioide derivano embriologicamente dalla cartilagine di Reichart del secondo arco branchiale 18-19
Questa origine embriologica spiega  la calcificazione di queste strutture per stimoli traumatici come nel caso della tonsillectomia.
Nei primi mesi di vita intrauterina  dal secondo arco branchiale origina la corda cartilaginea che lo collega con il cranio che si divide in tre parti: sopraioidea, miloioidea ed infraioidea 20-18. L’ulteriore frammentazione della cartilagine che connette il processo stiloideo con l’osso ioide forma il legamento stiloioideo.
L’evoluzione strutturale dell’osso ioide è strettamente collegata con quella della faringe nella sua evoluzione di organo deputato allo svolgimento di funzioni alimentari e respiratorie alla sua attuale funzione nell’uomo di transito verticale 18-21 .
In prima istanza la filogenesi della faringe destina all’osso ioide il compito di struttura di connessione tra la mandibola ed il cranio. Nei primi stadi dell’evoluzione 21-19 ha inoltre la funzione di trasmissione delle vibrazioni provenienti dal suolo trasformandole in suoni con l’interposizione della catena degli ossicini.
In una fase successiva  diviene il supporto osseo per la lingua 22, particolarmente forte in alcuni animali quali i ruminanti e in quelli che utilizzano la loro lingua come un arma 21.
Nell’uomo assume un ruolo essenziale per la deglutizione con l’interposizione  del  muscolo stilofaringeo che permette la retropulsione dell’epiglottide evitando l’accidentale inalazione di cibo.
Questo movimento è preceduto dal contatto delle arcate dentali  secondo il piano occlusale che orienta l’osso ioide21.
Differenziamo due tipi di calcificazione del legamento stiloioideo:

A)la prima  è dovuta alla calcificazione dell’inserzione tendinea del muscolo stiloioideo  associata a disfagia che appare ai raggi x  come tenue radio opacità orientata dal corno laterale dell’osso ioide fino a la base del cranio proiettata nel ortopantomografia fra l’angolo della mandibola e la colonna vertebrale  interpretabile come tendinite inserzionale calcifica da sovraccarico funzionale del muscolo stiloiodeo nella deglutizione
B)la seconda è calcificazione congenita  generalmente asintomatica  che ai raggi x si proietta come il precedente tipo ma appare come struttura ossea importante in cui possiamo differenziare tre ossa, la così detta catena ioidea,: (dall’osso ioide al cranio) apo-jale,cerato-jale,stilo-jale .Questa  struttura ossea inizia da due nuclei di ossificazione, uno superiore e di uno inferiore che appaiono rispettivamente prima e dopo la nascita. Simon (1931)24, Beutel (1935)24 ha dimostrato come i casi di una super ossificazione sono rari quanto quelli di ossificazione incompleta25. in questo secondo caso  la disfagia (rara) insorge quando il processo calcificato è eccessivamente lungo e convesso posteriormente con un’associazione di spondilosi della colonna cervicale inferiore 23-24-25.



In un caso riportato da Brat25 si dimostrò come la errata diagnosi della patologia potesse portare alla decisione della risoluzione del problema con un tonsillectomia.
Nel primo caso (tendinite inserzionale calcifica)è interpretato su considerazioni di anatomia funzionale in quanto il margine posteriore del muscolo digastrico, incrocia il tendine del muscolo stiloioideo al livello dell’osso ioide 22-26  ,infatti nei nostri casi data l’inclinazione del piano occlusale ,la mandibola durante la deglutizione era ruotata in senso antiorario ,orientata in basso e indietro  parallelamente all’osso ioide, per cui si creava  un sovraccarico funzionale dello stilo-iodeo   incrociato dal m. digastrico durante la deglutizione 27-28  che per la rotazione antioraria dell’osso ioide sovraccaricava  lo stiloiodeo con conseguente tendinite inserzionale calcifica da sovraccarico funzionale 29-30-31-32-33 per le dimensioni ridotte del muscolo rispetto al m.digastrico. Un errato orientamento del piano occlusale e la mancanza di supporto posteriore sovraccarica anche il muscolo stilofaringeo  che è un elevatore della faringe e si oppone alla rotazione antioraria dell’osso ioide , rendendo così più difficoltosa la deglutizione. Inoltre in soggetti edentuli si ha un ritorno alla deglutizione infantile(predominio del VII nervo cranico) con un uso predominante dello stlioiodeo e del ventre posteriore del di gastrico che sono innervati dal nervo facciale 34 . Questo è un’ ulteriore causa di perdita di coordinazione tra condilo e disco che causa anomala lubrificazione dell’articolazione temporo-mandibolare  all’origine della degenerazione osteoartrosica 9. In questi pazienti la risoluzione della sintomatologia è stata ottenuta normalizzando l’orientamento del piano occlusale  e aumentando il supporto dentale  posteriore e questo prova la validità della interpretazione biomeccanica  della sindrome.



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Dott Giorgio Chiogna- Dott Paola Mancia
Servizio di Gnatologia Fondazione Don Carlo Gnocchi o.n.l.u.s
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