Dolore da cancro e farmaci - Pagina 3
Scritto da Maurizio Del Giudice   
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Dolore da cancro e farmaci
Codeina
Morfina
Fentanyl sublinguale
Metadone
Analgesia
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Morfina
Il farmaco maggiormente usato per controllare il dolore da cancro è da sempre la morfina; dal 1977 la morfina per via orale è il farmaco di prima scelta per il dolore di intensità moderata-severa. In Italia sono disponibili due formulazioni di morfina: la morfina ad azione rapida e la morfina a lento rilascio.
La prima, ad azione pronta, dovrebbe essere utilizzata nelle prime fasi di titolazione, per determinare il dosaggio utile giornaliero, per riaggiustare la dose terapeutica efficace o per controllare le crisi improvvise di dolore (break through pain). La morfina ad azione pronta raggiunge infatti il picco di concentrazione plasmatici in 20/90 minuti dalla somministrazione, in tempi brevi quindi; ma questi tempi risultano ancor più brevi se il paziente è già sotto trattamento con morfina. Il metabolismo, però, è altrettanto veloce (emivita di circa 3 ore) e pertanto è necessario somministrare le dosi ad intervalli di 4, al massimo 6 ore. Ciò provoca inevitabilmente un fastidio per l'ammalato che può essere costretto ad assumere la dose anche nel corso della notte.
Escluso casi particolari e selezionati, è quindi opportuno, dopo la titolazione della dose giornaliera, passare alla somministrazione della morfina a lento rilascio che permette di effettuare somministrazioni ogni 12 - 8 ore. In pratica il dosaggio giornaliero raggiunto con il farmaco a pronto rilascio viene suddiviso in due o tre somministrazioni.
Le compresse di morfina a lento rilascio non devono assolutamente essere spezzettate per adeguare il dosaggio o per facilitarne l'assunzione; in caso di difficoltà di deglutizione è sufficiente bagnare la compressa con una goccia d'olio. La rottura della compressa provoca infatti un assorbimento incostante e discontinuo. Esiste peraltro una formulazione in microgranuli, contenuti in una capsula, che può essere invece aperta e disciolta in un liquido per essere somministrata anche attraverso un sondino naso-gastrico; questa formulazione è però di difficile reperimento.
La morfina può essere somministrata però anche per altre vie, in particolare per via rettale, sottocutanea, endovenosa o per via spinale (epidurale o intratecale); la via rettale presuppone la preparazione estemporanea del farmaco, la somministrazione della fiala attraverso una siringa senza ago, o la sua manipolazione (inserimento del farmaco in una capsula di gelatina) e non è certamente una preparazione facile o comoda; la via sottocutanea e la via endovenosa necessitano, per la somministrazione, dell'utilizzo di pompe elastomeriche che erogano il farmaco in maniera costante ed abbastanza precisa, è possibile anche associare sistemi di erogazione di PCA (Patient Analgesia Controlled) con boli supplementari per il trattamento delle crisi di breakthrough pain gestiti direttamente dal paziente. La somministrazione spinale presuppone il posizionamento di cateteri da parte di medici esperti (in genere anestesisti), deve essere abbinata anche in questo caso una pompa elastomerica, è necessario un controllo specialistico ed un nursing appropriato.

Cerotto di fentanyl transdermico
Un altro oppioide di uso comune è il cerotto di fentanyl transdermico; l'applicazione del sistema transdermico consente infatti un assorbimento costante per circa 72 ore. L'inizio dell'azione analgesica è ovviamente più lenta (circa 18 ore), gli aggiustamenti posologici meno facili e rapidi, talvolta la durata d'azione è minore di quella dichiarata (analgesia di circa 48 ore), forse anche in rapporto alla temperatura cutanea, pochi pazienti hanno mostrato ipersensibilità cutanea all'adesivo del cerotto. Nonostante tutte queste caratteristiche non del tutto positive, il sistema consente una riduzione della stipsi indotta dall'oppioide ed un ottimo confort per il paziente. Le crisi di dolore acuto possono essere trattate anche  con morfina a rapida azione o con il fentanyl transmucosale poiché entrambe le sostanze sono agoniste pure per i recettori oppioidi endogeni.



 

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